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Artrosi - reumatismi - traumatismi > Lombalgie

In senso stretto la lombalgia rappresenta un sintomo e non una patologia, potendo derivare da numerose condizioni morbose sia vertebrali che extravertebrali.
Di fatto, il significato della parola si è evoluto ed oggi, similmente alla definizione anglosassone di "low back pain", indica la lombalgia comune, vale a dire quella patologia idiopatica ricorrente che colpisce il tratto lombare della colonna vertebrale caratterizzata da dolore e limitazione funzionale e non attribuibile ad una condizione patologica ben definita.
Le sindromi lombalgiche rappresentano, senza dubbio, una delle esperienze più comuni dell'uomo tali da meritare un interesse congiunto non solo di medici a differente professionalità (medico di famiglia, fisiatra, reumatologo, ortopedico, neurochirurgo) ma anche di economisti e di coordinatori del lavoro.
Da numerosi studi è stato messo in evidenza che questa patologia vertebrale é in costante aumento e ciò sembra collegarsi con il cambiamento delle abitudini di vita che la moderna civiltà impone, con il maggiore sviluppo di professioni che costringono a posizioni obbligate per lunghe ore ed a condurre una vita sempre più sedentaria.
In generale, il dolore vertebrale ha sempre accompagnato l'uomo dalla sua comparsa sulla terra fino ai giorni nostri: incisioni rupestri preistoriche indicano che anche l'uomo della pietra era affetto da tali patologie. Persino nella Bibbia si parla di dolore vertebrale e la prova più tangibile della grande diffusione in ogni epoca di questa malattia è evidenziata dalle numerose stazioni termali costruite dai romani in tutto l'Impero.
Per quanto riguarda le cause in gioco nel determinismo del dolore lombare un recente studio ha messo in risalto che i meccanismi attraverso i quali esso si può determinare raggiungono l'incredibile cifra di 841.
Inoltre il ruolo della psiche nel determinismo della lombalgia sta assumendo sempre maggior importanza evidenziandosi sempre di più un aumento delle cause di natura "funzionale”.
Lo stato d'ansia tipico dell'efficientismo della civiltà industriale può essere secondario al perdurare del dolore cronico ovvero costituire il “primum movens” della lombalgia. In entrambi i casi si instaura un circolo vizioso.

A fronte di cause sottovalutate, quali quelle isteriche, esistono viceversa situazioni enfatizzate che ricorrono frequentemente nella diagnosi eziologica delle lombalgie: é il caso dell'artrosi a cui fino ad ora si é dato troppa importanza e che ha costituito il capro espiatorio di molte patologie del rachide caratterizzate da dolore.

Ormai é stato accertato che non esiste alcun parallelismo assoluto tra artrosi e dolore vertebrale: studi clinici hanno infatti dimostrato che gruppi randomizzati di lombalgici cronici non presentano una maggiore incidenza di anomalie radiografiche, invece pazienti che hanno anomalie radiografiche importanti non mostrano una maggiore incidenza di lombalgia rispetto ai controlli.

All'opposto non esiste un iter terapeutico omogeneo con una proliferazione di pratiche terapeutiche sia ufficiali (fisioterapia, cure termali, cure farmacologiche) che alternative (agopuntura, omeopatia, pranoterapia) e questo ci dimostra la confusione di idee sorta intorno alla patologia della colonna vertebrale. Diventaquindi indispensabile che il paziente assuma sempre più il ruolo di artefice della propria salute attraverso l'apprendimento e la conoscenza del problema che l'affligge, tramite riunioni di gruppo in cui vengono fornite nozioni elementari di anatomia e fisiologia e delle più frequenti cause di lombalgia.

Ciò può essere realizzato tramite la creazione delle cosiddette “Back school” (scuole della schiena) che rappresentano centri unitari di diagnosi e cura.

 

Lombalgia posturale (o statico - dinamica)

Il nostro interesse è rivolto soprattutto alle sindromi lombalgiche di natura prevalentemente statico-dinamica, cioè alla patologia intrinseca della funzione lombo-rachidea, quindi in questa trattazione sarà evitato ogni riferimento alle varie condizioni patologiche che possono rendersi responsabili di analoghe manifestazioni cliniche in via secondaria (fratture, neoplasie, ernie discali, ecc.).

E' ben noto che l'assetto nello spazio della colonna vertebrale dell'uomo adulto é differente da quello degli adulti delle altre specie animali e che la presenza delle curve fisiologiche cifosi (dorsale e sacrococcigea) e lordosi (cervicale e lombosacrale) é l’espressione del punto d'arrivo attuale dell'evoluzione della specie umana e della sua vittoria nella lotta contro la forza di gravità per il raggiungimento della stazione eretta.
E' altrettanto noto come l'uomo acquisisca in una continua evoluzione dal concepimento alla completa maturazione, questo assetto che d'altro canto subirà ancora con l'invecchiamento delle modificazioni.
D'altronde sappiamo che la maturazione motoria, posturale e tonica dell'uomo avviene contempo­raneamente alla maturazione di tutte le altre funzioni e capacità: affettive, psichiche, cognitive, vegetative. Sappiamo anche che un qualsiasi fattore di una certa importanza, che venga a turbare la maturazione di una di questi settori, produrrà degli effetti negativi anche su quella degli altri settori. Il che, se ce ne fosse bisogno, continua a richiamare la nostra attenzione sul problema dell'assoluta integrazione tra psichico e fisico.
Fino all'età di sei anni la stazione eretta del bambino avviene con una situazione di accentuata lordosi lombare; consideriamo ciò fisiologico e non riteniamo opportuno alcun intervento terapeutico.

Questa accentuazione della lordosi é invece sempre considerata un elemento patologico quando la incontriamo in età adolescenziale o in età adulta. La sua presenza è un elemento determinante nelle cifosi posturali del ragazzo e cofattore importante nel dorso curvo con strutturazione. E' decisamente una delle componenti essenziali delle lombalgie cosiddette "posturali" di tipo statico-dinamico.
In fase statica la maggior parte delle condizioni dolorose Possono essere attribuite ad un aumento dell'angolo lombo-sacrale con conseguente accentua­zione della lordosi lombare.
E' ammissibile che il 75 % delle lombalgie posturali siano da imputarsi ad un incremento della suddetta curvatura lordotica .

L'angolo lombo-sacrale é formato dall'intersezione di una linea parallela all'orizzontale con una linea parallela alla base del sacro.
Il suo valore medio é di 30° ed è suscettibile di variazioni in rapporto alla rotazione della pelvi.
Prendendo come indice della mobilità pelvica la posizione del pube, si constata che all'innalzamento del pube corrisponde un abbassamento del sacro e quindi una riduzione dell’angolo sacrale e viceversa.
Premesso che la parte più caudale del tratto lombare insiste perpendicolarmente sulla base del sacro, è palese che se l'angolo sacrale si riduce essa tenderà a verticalizzarsi e la curva lordotica lombare si raddrizzerà. Ovviamente se l'angolo sacrale aumenta succederà il contrario.
La 5ª vertebra lombare giace sul sacro come una scatola su un piano inclinato e le forze di attrito, che si oppongono allo scivolamento della scatola, dipendono principalmente dal peso sovrastante.
Vi é però la possibilità che tali forze vengano sopraffatte da un insulto meccanico che determina uno scivolamento e che ciò si traduca in una eccessiva sollecitazione di taglio.
Il legamento longitudinale anteriore limita la mobilità estensoria della colonna lombare; le sue inserzioni cioè fanno si che gli spazi intersomatici si mantengano relativamente ristretti anterior­mente. E' però evidente che se l'estensione viene forzata, all'apertura anteriore degli spazi corrisponderà la loro chiusura posteriore.
Una volta giunte all'impatto reciproco le faccette articolari posteriori risulteranno soggette al carico che nei loro confronti non rappresenta una sollecitazione fisiologica.
Da ciò deriva una congestione della membrana sinoviale e pertanto comparsa di dolore. Il dolore quindi che accompagna l'iperlordosi lombare é conseguenza, almeno in parte, dell'irritazione e dell'impegno distorsivo delle articolazioni posteriori .
L'avvicinamento delle faccette può altresì provocare dolore per l'interessamento irritativi delle radici nervose nell'ambito del forarne intervertebrale.
L'iperestensione lombare può però essere responsabile di irritazione e dolore radicolare anche indipendenternente dall'impegno delle articolazioni posteriori, cioè per diretta compressione delle radici del nervo meningeo ricorrente nel canale di coniugazione.
Cause concomitanti al determinismo delle lombalgie posturali possono essere l'obesità, la gravidanza, l'insufficienza vertebromuscolare.
La curva più o meno pronunciata del rachide lombare dipende non solo dal tono degli addominali e dei rahidei, ma anche da alcuni muscoli degli arti inferiori che sono collegati con la cintura pelvica.
Nella posizione cosiddetta "astenica” il rilasciamento muscolare accentua tutte le curve rachidee si ha quindi iperlordosi lombare, aumento della cifosi dorsale e della lordosi cervicale.
IL muscolo psoas che flette il rachide lombare sul bacino e accentua la lordosi lombare, aggrava questa deformazione con la sua contrattura.
Nella donna in stato di gravidanza avanzato si osserva spesso un atteggiarnento simile, dove la distensione dei muscoli della parete addominale e lo spostamanto del baricentro in avanti dovuto allo sviluppo del feto turbano considerevolmente la statica pelvica e rachidea.
Il raddrizzamento delle curve del rachide inizia a livello della pelvi. La correzione dell'antiversione del bacino si ottiene per azione dei muscoli estensori dell'anca cioè dei muscoli ischio-peroneo-tibiali (o ischio-crurali) e del grande gluteo che ruotando il bacino indietro riportano la linea bispinosa alla sua normale inclinazione.
Ruolo importante è giocato dai muscoli dell'addome e in particolare dai retti dell'addome che sono situati dalla parte convessa della curva e che agiscono per mezzo di due grandi bracci di leva.
E' sufficiente dunque contrarre i grandi glutei ed i retti dell'addome per ottenere una correzione della lordosi lombare.
Da questo momento l'azione di muscoli delle docce lombari può trazione verso l'indietro delle lombari.
Oltre che per cause statiche il dolore lombare può insorgere da una compromissione delle interazioni meccaniche su cui si basa la mobilità del rachide lombare.
Se un soggetto si flette in avanti, a ginocchia estese, fino a toccare il suolo con la punta delle dita, egli compie un movimento ben più ampio di quello consentitogli dal solo incurvamento del tratto lombare. Riflettendo su questo, si arrivaalla conclusione che l'unico meccanismo in grado di completare il movimento é la rotazione della pelvi intorno al suo asse trasversale. Si nota, infine, che tra la flessione lombare (inversione della lordosi) e la rotazione pelvica sussiste una coordinazione rispondente ad un ben determinato schema motorio, cioè esiste un cosiddetto "ritmo lombo-pelvico" che rappresenta senza dubbio il più importante degli aspetti funzionali della cinetica rachidea.
Prendiamo in considerazione due condizioni in cui il dolore é strettamente correlato con un'alterazione del ritmo lombo-pelvico: la contrattura dei muscoli ischio-peroneo-tibiali e la rigidità lombo­sacrale (anche questa per lo più dovuta a contrattura muscolare).
Per quanto riguarda la prima condizione, poichè un'articolarità completamente libera ed indolore è possibile solo se la rotazione pelvica e l'inver­sione della lordosi lombare non sono ostacolate, è evidente che una rigidità dei muscoli posteriori delle cosce compromette l'articolarità vertebrale in quanto limita l'escursione rotatoria della pelvi. Nella flessione del tronco, dunque, una volta che il bacino abbia raggiunto la massima rotazione consentita dalla rigidità di questi muscoli, la realizzazione del movimento può essere solo ottenu­ta con una sollecitazione maggiore a carico del tratto lombare. Ciò comporta una sollecitazione del legamento longitudinale posteriore responsabile del dolore lombare.
Praticamente opposta é la fenomenologia da cui dipende l'insorgenza del dolore in caso di rigidità del rachide lombare.
Infatti, invece di accompagnare fino in fondo la rotazione pelvica l'inversione della lordosi si compie fin dove consentono i tessuti paravertebrali irrigiditi ogni tentativo di forzare tale blocco provocherà una sovradistensione dolorosa del lega­mento longitudinale posteriore, delle capsule e degli elementi fibrosi dei muscoli paravertebrali.
E' dunque evidente la necessità della modificazione in senso correttivo della iperlordosi e della contrattura e/o delle retrazioni muscolari del paziente lombalgico.
In molte tecniche su base chinesiterapica di scuola europea ed americana le proposte terapeutiche propongono correzioni di tipo prevalentemente meccanico su base dinamica o su base statica, e pur nelle distinzioni sono riscontrabili elementi comu­ni legati alla necessità del rinforzo di alcuni gruppi muscolari e all'ammorbidimento ed alla distensione di altri che si accompagna ad una presa di coscienza delle posizioni scorrette. Questo tipo di orientamento, spesso ha scarso effetto e trova i pazienti poco abili nell'esecuzione dei compiti che gli vengono assegnati. Queste difficoltà vengono interpretate come una disatten­zione ai problemi di tipo psichico del paziente di cui l'errata postura sarebbe l'espressione somatica.
Secondo la scuola comportamentista Americana lo stato di tensione muscolare, espressione dello stato di tensione psichica del paziente è il primo responsabile della sofferenza. Secondo la scuola Francese (Mezières, Souchard), è un disturbo dello psichismo complessivo del paziente che trova la sua espressione in tensioni specifiche.
Nel primo caso hanno grossa importanza le tecniche di rilasciamento, ad esempio basate sui sistemi di Biofeedback.
Nel secondo caso, azioni esercitate dall'esterno associate ad azioni del soggetto in terapia (contrazioni isometriche) producono modificazioni tali nei circuiti somato-psichici da produrre automaticamente la modificazione della postura ed il miglioramento dello stato patologico, fisico e del substrato psichico.
Quindi, è importante che di fronte alle alterazioni posturali si consideri se esse possano essere espressione di un disturbo meccanico, o più vastamente fisico, ma anche se in esse vi sia una componente più o meno rilevante di espressione di una sofferenza della persona nella sua interezza somato-psichica. Infatti l'alterazione posturale esprime qualcosa che è molto doloroso o fastidioso per la coscienza e che quindi viene da questa rimosso e cercando un espressione comunque la trova in questa inconscia somatizzazione.
Pertanto, di fronte alle alterazioni posturali, è importante domandarsi se esse possano essere espressione non solo di un disturbo meccanico o fisico ma anche se in esse vi sia una componente più o meno rilevante di espressione di una soffe­renza psichica, che deve essere tenuta in conside­razione, senza assumere ruoli decisamente di tipo psicoterapeutico, in modo da dare coscienza al paziente del suo "errore posturale”.
In relazione a quanto detto emerge che un valido trattamento delle lombalgie statico-dinamiche deve mirare ad ottenere una riduzione della tensione psico-emotiva e contemporaneamente l'allungamento dei muscoli della catena cinetica posteriore (ischio-peroneo-tibiali e gastroonemi), il rinforzo dei muscoli ipovalidi (addominali e glutei), cioè un riequilibrio psico-fisico con recupero di una buona morfologia e, come logica conseguenza, il recupero della funzione.
Inoltre dovranno praticarsi esercizi respiratori e di retroversione del bacino.
La ginnastica respiratoria si prefigge tre scopi principali:
a) la “presa di coscienza” della funzione respiratoria e dei vari tipi di respirazione (toracica, addominale e toraco-addominale), attraverso stimoli afferenti visivi, tattili e propriocettivi.
b) apprendimento di corrette tecniche di esecuzione dei diversi tipi di respirazione, grazie agli stimoli precedentemente riferiti.
c) aumento dei volumi respiratori, spesso ridotti per una concomitante ipercifosi dorsale.
Gli esercizi di retroversione del bacino vengono praticati in modo che il paziente “senta” e riconosca la posizione del bacino e della colonna lombare e possa quindi apprendere come modificarle nella direzione voluta con un intervento inizialmente volontario e successivamente automatico in rapporto alla frequenza ed alla continuità della sua esecuzione.