L’alta incidenza delle malattie artro reumatiche ha fatto sì che esse costituiscano le più frequenti cause di invalidità temporanea e permanente.

La cura di queste malattie assume quindi grande importanza sia dal punto di vista medico che socio economico. Nel contesto dei diversi presidi terapeutici un ruolo importante è rappresentato dalla terapia termale.

L’esperienza clinica ha infatti chiaramente evidenziato gli effetti benefici della fangoterapia in numerose malattie organiche, in primis le patologie dell’apparato locomotore.

L’indicazione principale va infatti identificata nella patologia degenerativa osteo-articolare, che si configura essenzialmente nell’artropia primitiva mono o polodistrettuale, nelle forme degenerative secondarie (es. post traumatiche), nei quadri dismetabolici(es, artropatia uratica), nelle patologie infiammatorie quiescienti (es. artrite reumatoide).

I dati bibliografici desumibili dalla esperienza internazionale rendono ampia testimonianza di tale assunto.

Nelle artropatie degenerative primitive e/o secondarie la fangoterapia praticata almeno una volta nei tre anni precedenti l’osservazione ha condotto a risultati ottimi e significativi nel 65% circa dei casi, avendo come parametri di riferimento la sintomatologia dolorosa soggettiva spontanea, la rigidità mattutina e la funzionalità articolare ( Costantino et al. 1998).

Nella cervicoartrosi la fangoterapia è apparsa in grado di agire con effetto preventivo e terapeutico. Il rilevamento dei dati nel periodo di quattro anni, nel quale i pazienti sono stati sottoposti ogni 12 mesi a terapia termale, ha evidenziato per i parametri sottoposti ad indagine (numero-intensità episodi acuti, sintomatologia di fondo, assunzione di farmaci, necessità di accertamenti clinico-diagnostici, necessità di terapie riabilitative,…) una sommazione progressiva degli effetti positivi (Nappi, 1996).

I livelli sierici di prostaglandine(PGE2) e leucotriene (LTB4) dopo fangoterapia negli osteoartrosici appaiono ridotti con ovvio decremento della risposta infiammatoria ed effetto di protezione sulla cartilagine articolare (Bellometti 1998).

In 14 pazienti affetti da spondilite anchilosante una combinazione di bagni in acque termali e fanghi ha sensibilmente migliorato la rigidità mattutina e ridotto la distanza dita-suolo nelle prove di funzionalità lombare, con una pari riduzione dell’assunzione di farmaci analgesici a distanza di soli sette giorni dall’inizio del trattamento (Tischer, 1995).

La artropatia reumatoide, sottoposta a trattamento nella fase di remissione (permane assoluta la controindicazione alla terapia termale nella fase acuta delle patologie infiammatorie!) con applicazioni quotidiane di fango per 20 min., ha evidenziato una risposta positiva sui vari parametri "target" fra cui spiccano la rigidità mattutina, la funzionalità articolare, la diminuzione del consumo di farmaci (Sukenik, 1992).

Vanno per inciso ricordate le azioni sistemiche della fangoterapia per le possibili implicazioni terapeutiche che esse rivestono: in particolare va sottolineato come la diuresi e le natriuresi raddoppino, l’emodiluzione aumenti del 5% e l’indice cardiaco presenti un incremento addirittura del 50%.

Nella comune accezione l’azione terapeutica della balneofangoterapia viene genericamente attribuita all’effetto calorico esogeno, che appare responsabile di una attività miorilassante-decontratturante, di una vasodilatazione del microcircolo con sostentamento del trofismo tissutale, di una azione ipotalamo-ipofisaria, con rilascio ormonale e peptidico a finalità analgesiche.

Nel dettaglio, l’attività neuro-endocrina, è stata recentemente puntualizzata in una vera e propria attivazione a livello ipotalamico, con una ipersecrezione di ACTH/cortisolo e di betaendorfina (O’Hare,1985,Coiro, 1998). Se è ampiamente noto il ruolo antinfiammatorio degli steroidi, è invece recente conquista il meccanismo d’azione antinocicettivo delle betaendorfine. Esso si esplica infatti non solo sulla neurotrasmissione producendo analgesia e sensazione di benessere, ma anche a livello immunitario, incrementando sia il numero delle popolazioni linfocitarie killer che la produzione di citochine.

L’attività termale dei fanghi è capace di influenzare l’attività dei condrociti nell’osteoartrosi modulando la produzione di citochine sieriche, come la IL-1. Tale attività sembra influenzare molti processi biochimici corporei indipendentemente dalla sola stimolazione termica, ed appare documentata dall’incremento della IGF-1 e dalla diminuzione del TGF sierici negli osteoartrosici dopo 12 anni di applicazioni (Bellometti,1997).

L’azione terapeutica dei fanghi è dovuta a vari fattori quali termalità, composizione chimica, concentrazione dei sali, radioattività, pressione osmotica, conducibilità elettrica, stimolo meccanico.

In effetti la fangoterapia agisce con meccanismi locali (iperemia, risoluzione delle contratture, migliorato trofismo del connettivo articolare) e generali (azione correttrice delle turbe metaboliche connettivali, cartilaginee, ed ossee).

Indiscusso è il ruolo rivestito dalla composizione chimica del fango: è stato infatti dimostrato (Sukenik, 1992) come il fango lavato dai minerali non presenti alcun effetto terapeutico, ad indicare l’importanza della componente minerale.

Meno importanti sembrano essere i fattori locali come la temperature o la capacità di trattenere calore, attribuibili alla parte solida del fango.

Si ipotizza che alcuni elementi minerali possano essere assorbiti per via percutanea durante il trattamento con fango o nell’immersione in acqua, senza che peraltro sia noto il meccanismo di veicolazione.

Di fatto, in pazienti affetti da psoriasi e trattati con bagni nel Mar Morto, sono state riscontrate maggiori quantità ematiche di Br, Rb, Ca e Zn (Shani, 1985).

Lo stesso ruolo terapeutico dei vari minerali è stato di volta in volta messo in discussione. Una riduzione dello Zn sembra essere presente nei pazienti con artrite reumatoide andandosi a correlare con la durata e l’entità delle fasi flogistiche della malattia: l’assorbimento.46:4 , 140-5.

Dr. Gaetano Rotondo

Indicazioni creno-e idrochinesiterapiche in medicina aereospaziale

Un settore in cui la terapia con acque termali si sta diffondendo efficacemente, specie per quanto concerne l’utilizzazione delle cure inalatorie, delle insufflazioni tubariche e della idroterapia in generale, è costituito dall’ambiente militare che, per la propria particolare organizzazione disciplinare e gerarchica, può essere opportunamente indirizzato e regolamentato, con possibili benefici effetti trainanti anche verso altri ambienti sociali e lavorativi e quindi con evidenti vantaggi per l’intera società.

In linea generale infatti, come in altri campi operativi ed applicativi della medicina in generale e della medicina del lavoro in particolare ,sono negli ultimi tempi diventati sempre più stretti e proficui i rapporti tra termalismo e medicina militare, intesa quest’ultima come attività sanitaria plurispecialistica non solo di selezione del personale ma di costante mantenimento in buono stato di salute della collettività militari; e merita quindi di diffondersi sempre più nell’ambiente delle forze armate e dei Corpi Armati dello Stato il termalismo cosidetto "sociale", che ha acquisito ormai una notevole rilevanza in campo medico-militare non solo in senso terapeutico ma anche riabilitativo e se possibile financo preventivo.

Tutto ciò vale con speciale riferimento e va visto in particolare prospettiva per quanto concerne il personale aeronavigante; l’idro-balneoterapia termale potrà altresì in futuro, molto verosimilmente, interessare ai fini preventivi addestrativi anche gli equipaggi dei futuri voli spaziali che, com’è noto sono di prevalente estrazione militare aereonautica.

Per quanto riguarda le indicazioni principali delle cure inalatorie termali, va qui ricordata la relativa frequenza – tra il personale militare in genere – delle malattie dell’apparato respiratorio e O.R.L. (soprattutto affezioni flogistiche delle vie aeree, comprese le otorinosinusopatie), le quali purtroppo tendono sovente, attraverso la ripetizione ed il recidivare di episodi acuti o subacuti, alla cronicizzazione: è ovviamente attribuibile alla frequente e reiterata esposizione di detto personale a sfavorevoli e spesso disagiate condizioni lavorative ed ambientali (lavoro all’aperto, intemperie, etc.)e, per il personale aereonavigante in particolare, alle ripetute variazioni termiche e bariche cui sono continuamente sottoposti gli equipaggi di volo in genere durante l’espletamento della loro normale quotidiana attività operativa.

Perciò proprio in campo aviatorio, di particolare utilità possono risultare le cure inalatorie e, più specificatamente ancora, le insufflazioni tubariche anche con l’eventuale utilizzazione di acque termali (soprattutto sulfuree) per curare le forme catarrali tubariche croniche o subcroniche e, in special modo, per prevenire le recidive di affezioni barotraumatiche oto-rino-sinusali, cioè le cosidette "aereotiti"(figura n° 1) ed "aerosinusiti" che, quali vere e proprie malattie professionali specie in soggetti affetti da flogosi rinofaringotonsillari e/o da catarro tubarico mono o bilaterale sono favorite, in caso di rapide variazioni di quota, dalla mancata rapida compensazione delle variazioni di pressione sulle due facce, interna ed esterna, delle membrane timpaniche (aereotite), oppure dal mancato o insufficiente mantenimento di un adeguato equilibrio di pressione fra l’esterno e l’interno delle cavità sinusali paranasali nelle rapide ascese e discese (aerosinusite).

Di qui l’utilità e l’efficacia non solo terapeutica ma anche preventiva di cure inalatorie che siano in grado di rimuovere la flogosi delle mucose rino-faringo-sinusali, e delle insufflazioni tubariche che contribuiscano a disostruire e rendere completamente pervie le tube di Eustachio in caso di persistente catarro tubarico.

Per quanto riguarda poi in particolare anche la funzione uditiva nella sua componente trasmissiva, è noto che le affezioni del naso, dei sensi paranasali e della faringe si propagano facilmente all’orecchio nedio provocando una diminuzione dell’udito di tipo trasmissivo.

Le insufflazioni endotubariche, eseguite mediante semplicissimo cateterismo tubarico, si basano sullo stesso principio dell’humage (gas sulfureo, H2S, liberato dal gorgogliamento di aria nell’acqua termale). Anche con l’uso di acqua termale lo scopo, a maggior ragione, è quello di ripristinare la pervietà della tuba ostruita da siero, muco o altro e di ripristinare parimenti la pressione nell’orecchio medio, che deve essere in equilibrio con la pressione esterna e quella della faringe. In tal modo la trasmissione delle onde sonore ,impedita dalla occlusione delle tube stesse, ritorna normale e scompare o quanto meno si attenua sensibilmente la cosidetta ipoacusia trasmissiva. L’isufflazione è di solito preceduta dalla inalazione caldo-umida e seguita da aereosol e nebulizzazioni, sempre con acqua termale preferibilmente solfurea.

Può essere utile inoltre la doccia micronizzata, utilizzando la quale l’acqua termale mediante un particolare diffusore viene scomposta in minutissime goccioline (di circa 20 micron di diametro) che consentono la pulizia delle cavità nasali, utilissima in caso di riniti e sinusiti per prevenire la diffusione del processo flogistico a partenza rinogena ed altre mucose circostanti, quali per esempio quelle tubariche.

Oltre alle cure inalatorie ed insufflatorie, utili per le affezioni respiratorie ed otorinosinusali, vi è presso alcune Stazioni Termali Italiane (quale per esempio quella di Sirmione con l’uso di acqua termale sulfurea9 un’altra utilissima possibilità terapeutica e riabilitativa, costituita dall’impiego di idromassaggi in piscina termale, una sorta di una vera e propria idrochinesiterapia, oppure in apposite vasche per idromassaggi.

E’ noto da tempo che i successi della idrochinesiterapia attiva e passiva sono dovuti al fatto che la pressione idrostatica ed il calore facilitano i movimenti sia attivi che passivi di un corpo immerso in acqua. D’altra parte, l’azione dell’idromassaggio subacqueo sulle terminazioni nervose, sui tessuti cutanei, sottocutanei, muscolari e tendinei completa la sensazione di rilassamento e di benessere che il soggetto avverte subito in piscina.

Allo stato attuale le più comuni indicazioni sono già numerose; tutte le forme artroreumatiche, esiti di traumi e fratture, artrite reumatoide in fase di quiescienza, sindromi post flebitiche, linfo-edemi, cellulite, osteoporosi, deficit motori, blocchi articolari ( in questi ultimi casi con l’intervento diretto del fisioterapista in acqua).

Nelle piscine termali in genere l’acqua termale immersa fluisce a scorrimento continuo; la temperatura è mantenuta a 34° C, in ambienta deumidificato a 24°C. L’idromassaggio in vasca individuale ha le stesse indicazioni di quello in piscina: il getto d’acqua è regolato e diretto dall’operatore sulle parti interessate, alla temperatura di 36-37°C.

Dal punto di vista fisiologico l’immersione in una vasca per l’idromassaggio equivale ad una nuotata in piscina, giacchè in entrambi i casi tutta la muscolatura viene impegnata, sia pur passivamente; inoltre il corpo immerso, non avendo peso per il principio di Archimede, viene sostenuto dall’acqua in modo che la sua massa non venga a gravare sullo scheletro e sulle articolazioni; e così il cuore e tutto l’apparato cardiovascolare lavorano meglio e con minor dispendio energetico, anche perché in immersione v’è l’immediata abolizione dei gradienti di pressione idrostatica ematica nei vari distretti corporei, unitamente alla ridistribuzione e centralizzazione del volume di sangue con ipervolemia toraco-cefalica per la rapida dislocazione di circa due litri di sangue e di liquidi tissutali dagli arti inferiori e dall’addome verso il torace ed il capo.

Quindi tra gli effetti benefici dell’immersione in vasca e della pratica dell’idromassaggio subaqueo vi è una migliore e più uniforme circolazione del sangue nei distretti corporei periferici anche in virtù dell’utilissima ginnastica vascolare indotta direttamente dall’idromassaggio e vi è altresì una tonificazione in profondità dei tessuti, insieme ad un efficace stimolazione del ricambio cellulare.

Inoltre il mantenimento della temperatura dell’acqua intorno ai 35-36°C favorisce una sensazione di gradevole relax a livello psicofisico.

Per ottenere risultati positivi occorre ovviamente rispettare però alcune regole precise: la temperatura dell’acqua non deve mai superare i 35-36°C,, dal momento che il bagno eccessivamente caldo è sconsigliabile, specie per le persone anziane e per i soggetti affetti da disturbi cardiovascolari; al contrario l’idroterapia fredda è sconsigliata, oltre che agli anziani, ai soggetti ipertesi ed aterosclerotici. Con queste accortezze l’idromassaggio, come si è già accennato, può riuscire particolarmente utile a chi soffre di malattie artroreumatiche: il massaggio ed il tepore dell’acqua, specie se addizionata di ozono, favoriscono la decontrazione ed il rilassamento delle masse muscolari irrigidite antalgicamente, alleviando i dolori collegati a processi artrosici e fibrosici.

Anche per gli anziani, che a causa della ridotta attività motoria vanno incontro a riduzione del tono ed ipotrofia diffusa delle masse muscolari, gli idromassaggi subacquei possono pervenire l’insorgenza di tale inconveniente grazie all’azione tonificante esercitata su tutta la muscolatura corporea. Lo stesso dicasi per i pazienti lungodegenti i quali, i quali a causa della prolungata immobilità a letto, vanno soggetti ad ipotonotrafia muscolare diffusa.

Orbene, la conoscenza approfondita delle modificazioni funzionali che nell’organismo umano durante l’immersione in acqua si verificano nell’equilibrio emodinamico circolatorio ed idroelettrolitico nonché a livello ormonale, metabolico e muscolare si rende oggi più che mai opportuna e necessaria al fine di utilizzare nel miglior modo possibile gli effetti benefici di questa pratica per scopi solo sportivi e ludici ma anche igienici, terapeutici, e preventivi.

In particolare di tale metodica di balneazione corporea totale (esclusa ovviamente la testa), possibilmente in adeguata acqua termale, sembra peraltro opportuno, a parer nostro, evidenziare sempre meglio e, se del caso, valorizzare idoneamente le indicazioni in terapia riabilitativa, in gerontologia, in traumatologia e medicina sportiva ed anche nella terapia di varie affezioni fra cui quella del sistema venoso, senza trascurare ovviamente nel contempo gli eventuali o possibili effetti collaterali potenzialmente dannosi per l’organismo (quali per es. quelli connessi alla temperatura eccessivamente calda o fredda dell’acqua di immersione, cui si è già accennato dianzi a proposito delle persone anziane.

Particolarmente interessante appare, dal punto di vista clinico in flebologia, l’opportunità di indagare ulteriormente sull’impiego sulla suddescritta metodica (indiretta applicazione pratica anche dei risultati degli studi e delle indagini sperimentali di medicina spaziale) ai fini del trattamento e, perché no, dell’eventuale prevenzione dell’insufficienza in atto o latente del circolo venoso periferico, comunque indotta e prodotta.

Nello specifico campo medico-spaziale operativo, ad es., l’utilizzazione della idroterapia (magari anche con opportuna acqua termale) sotto forma di idromassaggio subacqeo diffuso con getti sparsi su tutta la superficie corporea immersa in vasca (testa esclusa), oppure mediante trattamenti in vasche attrezzate con percorsi di getti idrici subacquei opportunamente posizionati in appositi tragitti, può esercitare una proficua ginnastica vascolare sui vasi sanguigni superficiali e contemporaneamente una efficace azione stimolante sul tonotrofismo muscolare degli astronauti per favorire il loro rapido recupero psicofisico dopo missioni spaziali di lunga durata.

Sono ben noti infatti, quali fenomeni tipici della prolungata esposizione ad ambiente microgravitario, l’ipotronofia muscolare diffusa e l’osteoporosi spaziale da mancato carico gravitario e ridotta attività fisica, nonché il decondizionamento cardiovascolare con centralizzazione del volume ematico a livello toraco cefalico e deplezione venosa degli arti inferiori e dell’addome a causa dell’immediata abolizione dei gradienti di professione idrostatica ematica nei vari distretti cororei dovuta all’assenza di gravità (proprio come si è già detto verificarsi sulla Terra durante l’immersione corporea totale in acqua!) (figura 2).

Orbene appunto per pervenire tali fenomeni e mantenere il trofismo ed il tono muscolare gli astronauti durante le missioni spaziali dedicano buona parte del loro tempo libero da impegni operativi ad esercizi ginnici (con cyclette e veloergometro) muovendosi su piani inclinati fissati ad elastici in modo da simulare la gravità (fig.3).

Per tali scopi vengono inoltre utilizzate apposite tute sottovuoto, denominate "Cibis", che riescono ad indurre un riafflusso ematico verso gli arti inferiori, proprio come avviene per effetto della gravità terrestre.

Ma oltre a ciò la suaccennata ginnastica vascolare e la stimolazione del tonotrofismo muscolare mediante idrochinesiterapia con particolari e ben indirizzati massaggi idrici subacquei merita altresì di essere utilmente sperimentata non solo in fase di recupero dei cosmonauti dopo prolungati voli spaziali, ma anche in fase di addestramento preventivo dei candidati astronauti al fine di facilitarne l’adattamento cardiocircolatorio ed osteomuscolare agli effetti della microgravità dell’ambiente spaziale.

Questa metodica è presumibile possa infine essere utile per la prevenzione dell’osteoporosi spaziale. Per analogia, su questa terra potrebbero avvantaggiarsene anche le donne che in menopausa vanno frequentemente soggette ad osteoporosi, così come sulla terra possono trarne beneficio, come si è detto, i pazienti lungodegenti che vanno incontro facilmente ad ipotonotrofia muscolare diffusa per la prolungata inattività e per la mancanza del loro fisiologico stimolo gravitazionale.

In campo spaziale i suddescritti idromassaggi subacquei potrebbero poi essere proficuamente praticati anche durante gli esercizi di prolungato galleggiamento in immersione in grandi piscine, che già attualmente gli astronauti effettuano, soprattutto durante la preparazione e l’addestramento prima delle missioni spaziali nelle quali sia prevista una protratta attività extraveicolare al fine di assuefarsi a determinati movimenti che sarà necessario effettuare per particolari operazioni (ispezione esterne, riparazioni all’esterno del veicolo spaziale).

CONCLUSIONI:

Dopo quanto è stato fin qui detto, è auspicabile peraltro che i futuri sviluppi delle ricerche, già in corso, sulle variazioni dell’equilibrio emodinamico, circolatorio ed idroelettrico nonché del trofismo muscolare ed osseo in ambiente microgravitario spaziale e – parallelamente ed analogamente – in immersione acquea, siano in grado di apportare ulteriori validi contributi dottrinari e pratici non solo al perfezionamento e completamento delle indagini necessarie per prolungare sempre di più in avvenire la sopravvivenza dell’Uomo nello Spazio, ma anche – ed è ciò che più ci interessa da vicino presentemente – per migliorare oggi la qualità della vita umana su questo nostro vecchio pianeta Terra!

Dr. Scoponi

Crenoterapia sulfurea in O.R.L.

Ringrazio anzitutto il Prof. Massimo Giacchetti, Presidente dell’AMAT che con tanta cortesia mi ha invitato a parlare in questa sede per svolgere un tema di relazione a me tanto caro.

E’ giustificato parlare ancora, a distanza di tanti anni, di questo argomento, cioè della terapia medico-termale delle affezioni otorinolaringoiatriche quando in tutta la letteratura si nota un fiorire di monografie e di pubblicazioni relative agli ottimi risultati conseguibili con i trattamenti chirurgici delle affezioni delle prime vie respiratorie, dei seni paranasali, della laringe e delle flogosi acute e croniche dell’orecchio.

Credo che questo tema della terapia medica abbia una sua precisa giustificazione, anche se debbo convenire che si tratta di un argomento tuttora in evoluzione, per cui la mia relazione avrà indubbiamente delle zone d’ombra, delle lacune delle reticenze delle quali mi scuso.

Esporrò brevemente quella che è una delle mie "idee fisse" e cioè che la flogosi recidivanti delle mucose delle vie aeree, dell’anello di Valdeyer e della mucosa dell’orecchio medio, non possono essere interpretate e curate da un punto di vista strettamente specialistico, ricorrendo ad interventi chirurgici ripetuti, ma vanno interpretate in senso generale, considerandole cioè come l’espressione locale di una turba generale, che oggi siamo in grado di identificare in una modificazione del sistema immunocorporale, in specie umorale (disgramma globulinemia), come lo dimostrano ricerche anche recenti eseguite nei pazienti della prima e della seconda infanzia.

E’ per questo motivo che questi malati vanno anzitutto e soprattutto curati sotto il profilo internistico, ed occorre sempre ricordare di sottoporli di routine a tutte le ricerche immunologiche ed allergologiche, e si deve poi provvedere a curarli con una intensa terapia medica, atta a stimolare e/o a riequilibrare il sistema immunitario del paziente.

La mia relazione verterà principalmente su otto condizioni patologiche, che sono poi le principali indicazioni terapeutiche nel campo otoiatrico dei trattamenti termali che traggono vantaggi dalla crenoterapia.

1. Riniti croniche sia atrofiche (compresa l’ozena) che ipertrofiche, catarrali e purulente.
2. Riniti allergiche.
3. Sinusiti croniche catarrali e purulente; esiti di interventi chirurgici sui seni paranasali.
4. Rino-faringiti e faringiti croniche, sia ipertrofiche che atrofiche.
5. Adenoiditi e Tonsilliti (forme per le quali non sia indicato il trattamento chirurgico e per gli esiti insoddisfacenti degli interventi chirurgici)
6. Laringiti croniche ipertrofiche ed atrofiche.
7. Tracheiti e bronchiti croniche catarrali e purulente; broncoectasie, asma bronchiale. Quindi tutte le sindromi Rino-sinuso-bronchiali.
8. Infine le stenosi catarrali della Tuba di Eustachio; timpanosclerosi; le otoree catarrali e purulente croniche tubo-timpaniche e tutte le sordità aggravate da queste forme e gli esiti di interventi di miringo e timpano-plastica.

Dall’antichità più remota fino ai giorni nostri la terapia termale ha sempre occupato un posto di rilievo nella storia della medicina e chi ha visitato la vestigia di alcune grandi civiltà del passato no può ricordare con stupita meraviglia gli imponenti complessi termali e le rudimentali maschere inalatorie ritrovate nelle Terme Romane di Efeso. Esculapio ad Epidauro aveva le terme; i medici romani consigliavano cure termali.

L’Italia è ricca di acquetermali e nelle Marche ricordiamo le Terme di S. Vittore di Genga, di Acquasanta e di Sarnano.

La crenoterapia rappresenta oggi più di ieri , quando le pratiche terapeutiche erano soprattutto empiriche, un tipo di cura efficace..

In questi ultimi anni le indicazioni si sono andate ampliando con l’affinarsi delle indagini diagnostiche, e con la migliore conoscenza isto-biochimica, immunologica e farmacologica delle proprietà delle acque termali.

Dopo l’avvento degli antibiotici, contrariamente a quanto si era prospettato, si è registrato un aumento delle indicazioni proprio del tratto respiratorio.

Infatti mentre gli antibiotici ed agli antinfiammatori è deputato il ruolo del trattamento immediato in fase acuta della malattia, alla terapia termale va quello di ripristinare le funzioni lese, di consolidare le guarigioni, di evitare le recidive.

La crenoterapia si propone quindi di modificare in modo favorevole le condizioni tessutali ed umorali degli stati infiammatori o disreattivi acuti, cronici e recidivanti della mucosa rino-faringo-laringo-tracheo-bronchiale, della tuba e dell’orecchio medio.

Come è noto le acque termali tradizionalmente adoperate nella terapia di questo distretto del nostro organismo, sono principalmente le solfuree ma anche le salsoiodiche e le salsobromoiodiche che come le solfuree, seppure in forma meno attiva, inizialmente possono essere congestionanti ed aumentare la secrezione, poi però esplicano una azione anticatarrale, antisettica, antiflogistica oltre ad una azione simpatico-vagotonica ed antiallergica.

Meno conosciute sono le solfato e le solfato-alcalino-terrose, acque dunque di composizione chimica diversa, le quali trovano indicazione elettiva in quadri quanto mai vari nella patologia costituzionale e comunque generale o di organo.

E’ curioso constatare come, malgrado l’interesse suscitato in O.R.L., dalla terapia termale solforosa, questa si sia orientata, sino a qualche anno fa, più su un rapporto quantitativo che qualitativo di questo elemento.

La possibilità recente di impiegare facilmente le molecole radioattive nelle sperimentazioni su animali, nonché la rapidità e la precisione di queste metodiche hanno permesso di progredire gli studi relativi all’utilizzo dello zolfo sull’organismo ed in particolare a livello delle mucose.

La forma aereosolica è la prima ad essere studiata e, per tale motivo, costituisce la parte più importante delle nostre osservazioni.

Poiché la mucosa del naso, dei seni paranasali, della faringe, della laringe e quella tracheo-bronchiale hanno caratteristiche istologiche comuni, tratterò le prime 7 condizioni patologiche in forma unitaria, per soffermarmi di più sul trattamento cernoterapico delle ipoacusie cosiddette rinogene.

Le riniti muco-purulente furono l’oggetto delle prime sperimentazioni.

Gli adulti e soprattutto i ragazzi presentano in queste affezioni una ostruzione nasale quasi costante con fuoriuscita abbondante di catarro denso, mucoso, sovente colorato ma inodore, bilaterale e senza apprezzabile cefalea. Frequentemente si associano: tosse grassa, note di bronchite e nel caso di uno sviluppo di infezione, una conseguente otite invernale. Inoltre queste riniti croniche catarrali sono la causa di più di una supporazione sinusale ed in particolar modo dei seni etmoidali.

In uno stato più avanzato la rinite diviene ipertrofica e più tardi ancora aderente ed ostruttiva. Alla rinoscopia anteriore il turbinato inferiore è ipertrofico, liscio, rosso, quasi a contatto del setto e più tardivamente il turbinato diventa grigio e granuloso, duro ed insensibile alla adrenalina e diventa allora appannaggio del trattamento chirurgico.

E’ dunque verso i primi stadi di queste riniti che si svolge favorevolmente l’azione terapeutica del trattamento crenoterapico termale.

Voglio mettere infine in rilievo i risultati favorevoli che si ottengono in certe riniti posteriori particolarmente subdole, nelle quali l’impressione di un corpo estraneo retrovelare e la caduta di mucosità nel cavo orale provocano soventi accessi di tosse, nonché spasmi con sforzi dovuti a difficoltà di respirazione.

Converrà in questi casi assicurarsi che una sinusite etmoidale cronica non sia la causa della sintomatologia.

Ritengo poi necessario insistere sull’importanza di tale terapia nel trattamento di questa angine retro-nasali, al fine di eliminare la causa molto frequente di un gran numero di laringiti catarrali, sub acute o croniche, la cui causa è la continua irritazione del vestibolo laringeo da parte di colate mucose provenienti dall’alto.

Fra i diversi tipi di rinosinusite, quelle di natura allergica accertata, devono anzitutto essere trattate con farmaci antistaminici per via orale, ma poi dovranno essere sottoposte al trattamento termale solforoso, perché si è visto che agisce quale desensibilizzante aspecifico della rino-sinusopatia allergica.

Nel 1996 Cristalli e Coll. Hanno valutato, in un interessante studio le modificazioni dello striscio nasale in un gruppo di pazienti affetti da flogosi cronica delle vie aeree superiori dopo un ciclo di terapia termale con acque solfureo-solfato-alcalino-terrosa, hanno potuto rilevare che la maggior caratteristica delle acque termali è da ricondursi alle loro proprietà chimiche, ed in particolar modo al contenuto in CO3 e a quello elettrolitico.

Essi hanno notato la scomparsa di cellule in fase metaplastica nella totalità dei casi ed anche la generale aumentata rappresentazione di cellule epiteliali ad uno stato avanzato di maturazione che sono indice di un migliorato trofismo della mucosa nasale. Le caratteristiche termiche delle acque utilizzate, indubbiamente condizionano il grado di irrorazione della mucosa, infatti temperature comprese tra i 37,4° ed i 37,7° risultano ottimali nell’induzione di un miglior circolo.

Inoltre l’effetto termico del trattamento è sicuramente rafforzato da altri effetti chimico-farmacologici di componenti che possono essere individuati nell’azione della CO-2 e dell’H2S. la CO2 disciolta nel mezzo termale, associata all’effetto parasimpaticotonico della H2S realizza un’iperemia che non è di tipo infiammatorio, ma irroratorio (Nutrizionale), si aprono i cosiddetti "Circuiti di lusso" con l’aumento del flusso arteriolare e del metabolismo e se lo stimolo è ben condotto e sufficientemente protratto può essere indotta una ristrutturazione di microcircolo con neoformazione di capillari idonei a contrastare lo scompenso vascolare e nutrizionale caratteristica delle rinofaringopatie croniche.

L’aumento delle plasmacellule non è immediato in quanto, superata la crisi termale che avviene generalmente intorno al 4°-5° giorno e che è caratterizzata dall’aumento dei neutrofili e dalle secrezioni più ricche di albumina, le plasmacellule aumentano progressivamente dalla fine della cura con un picco in 15° giornata post-crenoterapica.

Il generale miglioramento delle condizioni biologiche della unità muco-nasale, ormai obbiettivato da Sauer nel 1988, si traduce certamente nel miglioramento clinico, fine ultimo di ogni terapia.

Non mi rimane ora che trattare della terapia termale nella sordità rinogena.

Fra le cause più frequenti di sordità rinogena è da annoverare la tubo-timpanite catarrale cronica, nella quale, a fenomeni di tipo trasudativo, essudativo ed infiltrativo, si associano nella cassa timpanica quelli di natura produttiva e cicatriziale caratterizzati dalla organizzazione dell’essudato e dalla trasformazione sclerotica delle parti molli.

In queste forme il deficit funzionale è essenzialmente legato alla diminuita elasticità del sistema di conduzione timpano-ossiculare.

In minor misura è in causa la stenosi tubarica semplice, nella quale il processo flogistico o allergico o diatesico o meccanico, interessa unicamente la mucosa della tuba, mentre le alterazioni funzionali del sistema di conduzione riconoscono un fattore di natura dinamica, dovuto al disturbo di aereazione nella cassa.

La tubo-timpanite catarrale acuta è anche essa responsabile della sordità rinogena temporanea, ma quando si ha compartecipazione del microcircolo della mucosa della cavità timpanica al processo flogistico, o genericamente disreattivo, con la formazione di una raccolta liquida endotimpanica (idrotimpano), l’ipoacusia allora diviene più duratura.

In questa evenienza il disturbo funzionale, oltre al difetto di ventilazione, è legato anche alla presenza del liquido e, in maniera minore, alle alterazioni patologiche della mucosa.

L’otite media adesiva e la scleroadesiva, rappresentano l’ultimo stadio delle tubo-timpanite catarrale cronica e sono caratterizzate dalla presenza, nella cassa timpanica di briglie cicatriziali che inglobano la catena ossiculare o fissano variamente le strutture timpano-ossiculari fra loro o alle pareti della cassa, creando l’alterata dinamica del sistema trasmissivo.

Dal punto di vista funzionale, assume valore predominante la rigidità del sistema di conduzione e quindi l’ipoacusia.

La crenoterapia modifica in modo favorevole le condizioni tissutali ed umorali di questi stati infiammatori o disreattivi acuti, cronici o recidivanti della mucosa rinofaringea, della tuba e dell’orecchio medio.

L’osservazione che lo zolfo possa esercitare un’azione terapeutica sulla sordità è assai antica.

Tura o Bonaventura Castelli (o da Castello) a cui si deve una delle più antiche opere di idrologia "Recepte acque Balnei da Porrecta, sine de Aquis Porrectanis libellus" (Trattato delle proprietà benefiche delle acque di Porretta), nel 11351 scriveva: " ……. L’acqua di Porretta mirabilmente serve e giova a curare tutte le infermità e quelle specifiche di cui spessissimo gli uomini sono afflitti……. Infatti la suddetta acqua toglie il mal di testa, viene incontro a coloro che sono affetti di male agli occhi, mirabilmente recupera l’udito di coloro che ne sono deficenti, allontana il cattivo odore dal naso…"

Non mi dilungo su quanti illustri Clinici nel 5-6-7-800 hanno magnificato le proprietà terapeutiche del termalismo, ma, in armonia con quanto fino ad ora accennato ritengo necessaria anche la necessità di selezionare i casi da sottoporre alla crenoterapia al fine di attuarla soltanto in coloro che realmente possano trarne beneficio. Potremo così valorizzare il termalismo quale risorsa di terapia medica di efficacia pressocchè sicura.

In Francia 600.000 persone ogni anno effettuano le cure termali in una delle 130 stazioni termali disponibili.

Dopo le forme reumatiche, le vie respiratorie costituiscono il secondo gruppo per importanza con circa 200.000 curandi.

Il 95% dei curandi sono assistiti dalla Previdenza Sociale. La cura è prescritta da un medico generico e specialista che compila una speciale cartella.

L’accettazione della cura da diritto al paziente al rimborso su due categorie di spese al tasso del 65%:

_ le spese di assistenza medica

_ le spese dello stabilimento termale.

Per i curandi meno agiati è prevista anche una partecipazione alle spese di viaggio e di alloggio.

Il rimborso è subordinato ad una durata della cura fissata in 18 giorni.

Alcune categorie di curandi possono beneficiare, dopo aver fatto domanda, di una sistemazione in case d’infanzia o in ospedali termali.

Questi dati li ho ricavati da uno studio di Darruzet, della facoltà di medicina di Bordeaux, e sta a mettere in luce, in modo indiscutibile, come in Francia si è fermamente convinti dell’efficacia terapeutica del termalismo.

Prima di concludere voglio anche ricordare come l’ambiente termale venga considerato ormai da anni, un idoneo centro riabilitativo per le patologie della voce.

Concludendo rilevo come oggi, che da più parti si sollecita e si accetta il dato di fatto che la terapia termale non è più da considerare una terapia di lusso, è necessario che ai differenti livelli di responsabilità, si esprima una consapevole volontà realizzatrice di questi trattamenti, che sfruttano quanto la natura stessa ci ha messo a disposizione.

Pesaro 25-09-99